幼年型粒单核细胞白血病（JMML）是一种罕见的儿童造血系统的恶性克隆性疾病，以单核细胞系和粒系的恶性增殖为主要特征，发病年龄多介于1月至青春期早期，大部分为少于2岁的婴幼儿。临床表现包括脾大、肝大、淋巴结肿大和皮疹、支气管肺浸润和肠道浸润，几乎不累及中枢神经系统。在国家儿童医学中心（上海）儿童血液高峰论坛上，首都儿科研究所附属儿童医院血液内科师晓东主任就此病做了汇报。

JMML的诊断

概述：

• 1、白血病的染色体研究显示在25%的患儿中存在7号染色体单体，10%是其他的异常染色体核型，65%都是正常染色体核型。
  

• 2、JMML典型特征是HbF的合成，高达25%的JMML可出现自身免疫病表现，如抗核抗体或Coomb阳性试验，而超过一半的患儿存在高球蛋白血症，当胎儿血红蛋白高应首先考虑这个病。
• 3、绝大部分JMML患者存在RAS/MAPK信号通路基因的体细胞突变和/或种系突变。

诊断标准：

正式诊断JMM必须满足以下所有I类标准：

• 1、外周血单核细胞>1000/µl
• 2、外周血和骨髓中原始细胞<20%
• 3、脾肿大
• 4、无t(9,22)BCR-ABL1融合基因

此外，患儿还必须具有以下至少1条下述2类标准：

• 1、PTPN11、KRAS或NRAS体细胞突变
• 2、临床诊断神经纤维瘤病I型或有NF1突变
• 3、CBL种系突变或CBL杂合性缺失
• 4、7号染色体单体

若患者无2类标准，则必须有至少2条下述3类标准：

• 1、除7号染色体单体外的其他克隆性细胞遗传学异常
• 2、白细胞计数>10000/µl
• 3、HbF高于相应年龄组人群
• 4、循环中有髓系前体细胞
• 5、GM-CSF高敏感性

发展机制

RAS信号通路是驱动JMML发病机制的最主要通路，JMML的预后也与RAS信号通路突变的类型相关

JMML的基因分型：

大约90%的患者中存在NRAS、KRAS、PTPN11、NF1、CBL五种基因变异种的一种

• 1、NF1：胚系突变的NF1存在于10%的JMML患儿中
• 2、PTPN11：PTPN11是最常见的变异位点，在JMML患者中几乎高达40%
• 3、NRAS：大约占14-17%,是五种变异基因型中临床表现最多样性，此型的患者一部分在移植后容易复发，但是也有一部分未进行移植自行缓解。
• 4、KRAS：此型中约一半病例发现是7号染色体单体
• 5、CBL：胚系CBL基因突变导致CBL综合征，CBL综合征表现为神经系统病变/血管炎、NS样表现及JMML高度易感性，大部分CBL突变的JMML患者具有自限性。
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• 治疗进展
• 异基因HCT是JMML的唯一治愈方法，大多数JMML患儿应立即行该治疗。早期进行HSCL可以显著改善预后；进行HSCT的无病生存率是52%、复发率是35%。

•   1、异基因HCT推荐用于伴NF1突变、PTPN11和KRAS体细胞突变的所有JMML患儿，以及伴NRAS体细胞突变的大部分JMML患儿；如果不进行移植治疗，JMML患儿的中位生存期短至10-12个月
•   2、大部分CBL相关的JMML和一小部分NRAS相关的JMML可出现自发缓解，但这种一般是见于胎儿血红蛋白是正常的、血小板也不很低，其他基因型建议进行HSCT治疗。
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• HSCT的高危因素：年龄小于2岁；血小板计数<40*10^9/ll；HbF升高

   移植完排异：

   改良后的造血干细胞CIP-2015-BMT移植方案

• 1、增加体质免疫耐受性
• 2、控制了严重的急性和慢性的移植物抗宿主病(GVHD）
• 3、降低了非复发的死亡率（NRM）。

非移植治疗：

   1、去甲基化药物：氮杂胞苷，目前正在进行临床试验评估其在新发和复发的JMML患儿中的有效性及安全性；国内主要是吉西他滨

   2、RAS信号通路抑制剂：口服MEK抑制剂曲美替尼在复发难治性JMML患者中的作用

针对基因突变位点和通路的靶向治疗药物桥接干细胞移植为该病的治疗提供了新思路