你关注过你的枕头的卫生吗？枕头是我们每日的睡眠“必需品”，它可以让我们甜睡一整晚。殊不知，它里面的曲霉菌却是导致白血病的罪魁祸首，也是血液肿瘤患者死亡的一个主要的传染因素。

很多人都知道一个现象，每个月医院药品使用排行榜，伏立康唑使用排名第一的永远都是血液科。这也告诉我们，血液肿瘤患者是肺曲霉菌感染的第一大高危人群，白血病及淋巴瘤病人特别容易患肺曲霉菌感染。虽然给予抗霉菌治疗，但这类肺炎病人仍几乎全部趋于死亡。

天津医学大学总医院副院长、血液科主任付蓉，在第五届MDS和MPN高峰会上就肺曲霉菌做了汇报，汇报的主题是《血液恶性肿瘤患者治疗新进展及抗真菌感染的管理》。

侵袭性曲霉菌病的流行病学特点

侵袭性曲霉菌感染的高危人群包括血液恶性肿瘤（也是念珠菌的高危人群）、长时间激素治疗、COPD、多器官功能衰竭。

中国最大的CAERSAR研究显示：

侵袭性肺曲霉菌病的死亡率

国内数据：肺部IPA，40天内死亡率为40.8%，90天内死亡率为42%。

国外数据：IA诊断后90天内死亡率为32.3%；使用皮质类固醇、出现呼吸困难、急性肾衰竭、机械通气和肝脏疾病是IA患者90天内死亡的独立危险因素。

急性侵袭性肺曲霉菌感染的临床表现

1、起病初，1/3到1/4患者无症状

2、发热（用皮质激素者常无发热）

3、干咳、咯血

4、轻度胸痛胸膜摩擦音（如果患者出现啰音、呼吸音粗，或者少量的胸膜摩擦音，都提示应该及时做肺部CT的检查）

侵袭性肺曲霉菌病的诊断

1、肺部CT对肺曲霉病具有很强的可靠性和可行性，但无论CT有没有特征或非特征性的改变，均可启动抗真菌治疗，这个治疗称为诊断驱动性治疗：

• CT的特征性改变：实变、空洞、晕轮征
• CT的非特征性改变：树芽征、毛玻璃样改变。

2、GM试验有很强的特异性，血液肿瘤患者特异性能够达到95%，但是敏感性对不同的患者表现不一样。

3、尿液铁载体鉴定和定量或有助于早期辨别宿主中是否存在曲霉感染。

我国血液科IFD治疗进展和现状

1、伏立康唑是侵袭性曲霉病的一线治疗药物，另外作为降低异基因造血干细胞移植患者真菌感染复发的二级预防也有很强的应用价值（重症患者可考虑联合治疗：伏立康唑联合卡泊芬净）。

2、IFD的辅助治疗：适当减停免疫抑制剂、适当减停粒细胞集落刺激因子应用、和/或中性粒细胞输注。

3、以下情况可考虑手术干预：急性咯血、为获得组织学诊断等。

IFD疗效评估指标：

疗效评估包括临床症状和体征、影像学和微生物学的定期评估：

1、影像评估需依据IFD临床进展和/或恢复速度而定，评估疗效时应关注治疗后的7~10天；部分治疗有效和/或伴有中性粒细胞恢复的患者CT上病灶可呈一过性增大（免疫重建炎症反应IRIS），因此临床症状和体征明显好转患者推荐治疗后的14天后复查CT。

2、微生物学检查如IFD血清学标志（GM/G试验结果）与抗真菌疗效相关，但不推荐作为疗效评估尤其是抗真菌治疗停药的唯一指标。

总结

1、肺曲霉菌感染是影响血液肿瘤患者疗效的不利因素

2、肺曲霉菌感染诊断困难，影像学CT、血清学GM试验是重要手段

3、肺曲霉菌感染常为诊断驱动治疗

4、国内外指南诊断肺曲霉菌感染均对伏立康唑作出推荐

5、伴IPA的粒缺患者，IRIS并不少见，这类患者往往预后良好